Har du sygeforsikring? Skabelon

BEMÆRK: Hvis HIPAA (USA's Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) gælder for dig og din planlagte brug af SurveyMonkey, er denne skabelon IKKE beregnet til brug uden 1) en HIPAA-aktiveret SurveyMonkey-konto, 2) en forretningspartneraftale med os, som kan købes ved at kontakte vores salgsteam. Se vores Politik om acceptabel brug for flere oplysninger.

1.Har du sygesikring i øjeblikket?

Ja, det har jeg

Nej, det har jeg ikke

2.Var du på noget tidspunkt i de sidste 12 måneder uden sygesikring?

Ja, det var jeg

Nej, det var jeg ikke

3.Hvem betaler for din sygesikring? (Markér alle relevante)

Nuværende arbejdsgiver

Tidligere arbejdsgiver

Statslig forvaltning

National forvaltning

Kommunal forvaltning

Selvfinansieret

Andet (angiv)

4.Hvilke af følgende servicer dækkes helt eller delvist af din sygesikring? (markér alle relevante)

Diabetesbehandling

Barsel

Tandpleje

Dialyse

Ambulant psykiatrisk behandling

Gynækologiske undersøgelser og servicer

Skadestuebesøg

Ambulancekørsel

Indlæggelse til rehabilitering efter stofmisbrug

Receptpligtig medicin

Indlæggelse til psykiatrisk behandling

Varige hjælpemidler

Ambulant rehabilitering efter stofmisbrug

Sterilisation

Kost og forplejning ved hospitalsophold

Øjenoperationer

Lægekonsultationer

Transplantation af organer og væv

Proteser

Indlæggelse til afvænning af stofmisbrug

Fysioterapi

Fertilitetsbehandling

5.Hvorfor har du ikke nogen sygesikring i øjeblikket? (markér alle relevante)

Arbejdsgiver betaler ikke for forsikring

Ikke berettiget til forsikring betalt af arbejdsgiver

Har ikke råd til forsikring

Har ikke brug for forsikring

Forsikringsselskab nægtede dækning af helbredsmæssige årsager

Tror ikke på forsikring

Utilfreds med tidligere forsikringsplan eller forsikringsselskab

Andet (angiv)

Leveret af

Se, hvor nemt det er at oprette spørgeundersøgelser og formularer.

Beskyttelse af personlige oplysninger & Meddelelse om cookies