Afslut
BEMÆRK: Hvis HIPAA (USA's Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) gælder for dig og din planlagte brug af SurveyMonkey, er denne skabelon IKKE beregnet til brug uden 1) en HIPAA-aktiveret SurveyMonkey-konto og 2) en forretningspartneraftale med os, som kan købes ved at kontakte vores salgsteam. Se vores Politik om acceptabel brug for flere oplysninger.

Question Title

* 1. Patientens navn

Question Title

* 3. Telefonnr.

Question Title

* 4. Adresse

Question Title

* 5. Fødselsdato

Dato

Question Title

* 6. Kønsidentitet

Question Title

* 7. Praktiserende læge

Question Title

* 8. Telefonnummer til praktiserende læge

Sundhedshistorie

Question Title

* 9. Er du gravid?

Question Title

* 10. Lider du af allergi?

Question Title

* 11. Er du nogensinde blevet opereret?

Question Title

* 12. Angiv al medicin, du tager i øjeblikket:

Question Title

* 13. Har du lidt af nogen af følgende sygdomme?

Question Title

* 14. Årsag til patientregistrering

Question Title

* 15. Foretrukket apotek

Question Title

* 16. Telefonnummer til apotek

Kontaktperson i nødstilfælde

Question Title

* 17. Kontaktperson i nødstilfælde

Question Title

* 18. Civilstand

Question Title

* 19. Telefonnummer på kontaktperson i nødstilfælde

Forsikringsoplysninger

Question Title

* 20. Forsikringsselskab

Question Title

* 21. Forsikringsnummer

Question Title

* 22. Forsikringstagers navn

Samtykke til at videregive medicinske oplysninger

Question Title

* 23. Videregiv oplysninger til:

Question Title

* 24. Telefonnr.

Question Title

* 25. E-mailadresse

Question Title

* 26. Jeg giver samtykke til, at mine medicinske oplysninger videregives til ovennævnte person:

Question Title

* 27. Underskrift:

Question Title

* 28. Jeg bekræfter, at jeg ved at indtaste mit navn ovenfor afgiver en digital signatur.

Question Title

* 29. Indtast datoen herunder.

Dato

T