BEMÆRK: Hvis HIPAA (USA's Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) gælder for dig og din planlagte brug af SurveyMonkey, er denne skabelon IKKE beregnet til brug uden 1) en HIPAA-aktiveret SurveyMonkey-konto og 2) en forretningspartneraftale med os, som kan købes ved at kontakte vores salgsteam. Se vores Politik om acceptabel brug for flere oplysninger.

Question Title

1. Patientens navn

Question Title

3. Telefonnr.

Question Title

4. Adresse

Question Title

5. Fødselsdato

Dato

Question Title

6. Kønsidentitet

Question Title

7. Praktiserende læge

Question Title

8. Telefonnummer til praktiserende læge

Sundhedshistorie

Question Title

9. Er du gravid?

Question Title

10. Lider du af allergi?

Question Title

11. Er du nogensinde blevet opereret?

Question Title

12. Angiv al medicin, du tager i øjeblikket:

Question Title

13. Har du lidt af nogen af følgende sygdomme?

Question Title

14. Årsag til patientregistrering

Question Title

15. Foretrukket apotek

Question Title

16. Telefonnummer til apotek

Kontaktperson i nødstilfælde

Question Title

17. Kontaktperson i nødstilfælde

Question Title

18. Civilstand

Question Title

19. Telefonnummer på kontaktperson i nødstilfælde

Forsikringsoplysninger

Question Title

20. Forsikringsselskab

Question Title

21. Forsikringsnummer

Question Title

22. Forsikringstagers navn

Samtykke til at videregive medicinske oplysninger

Question Title

23. Videregiv oplysninger til:

Question Title

24. Telefonnr.

Question Title

25. E-mailadresse

Question Title

26. Jeg giver samtykke til, at mine medicinske oplysninger videregives til ovennævnte person:

Question Title

27. Underskrift:

Question Title

28. Jeg bekræfter, at jeg ved at indtaste mit navn ovenfor afgiver en digital signatur.

Question Title

29. Indtast datoen herunder.

Dato

T