Gruppeforløb i Pårørende Netværket

Question Title

* 1. Dit fornavn (efternavn valgfrit)

Question Title

* 2. Telefonnummer:

Question Title

* 3. E-mail adresse

Question Title

* 4. Hvilken region bor du i?

Hovedstaden

Syddanmark

Sjælland

Midtjylland

Nordjylland

Andet (specificer)

Question Title

* 5. Alder

Question Title

* 6. Er du pårørende?

Question Title

* 7. Hvilken nationale gruppe er du interesseret i?

Gruppe for forældre (til ung/voksen i misbrug)

Gruppe for partnere (ægtefælle/samlever)

Gruppe for voksne børn (unge 18-35 år)

Andet (specificer)

Question Title

* 8. Hvor længe har du været pårørende?

1 år

2 år

Flere år

Mere end 5 år

Mere end 10 år

Andet (specificer)

Question Title

* 9. Beskriv din pårørendesituation, så vi bedst kan matche og sikre at du tilknyttes rette gruppe og dennes respektive gruppeleder, som er den eneste der modtager dine svar, udover vores faglige leder.

Question Title

* 10. Kan du deltage i gruppen online via din PC eller mobilenhed?

Ja

Nej

Question Title

* 11. Har du tidligere været i gruppeforløb for pårørende til misbrugsramte?

Ja

Delvist

Nej

Andet (specificer)

Question Title

* 12. Ønsker du at vi behandler din ansøgning med udgangspunkt i denne tilmelding, venligst svar ja.

Ja

Nej

Tusind tak for din interesse og ansøgning. Du modtager snarlig information med info omkring opstart i gruppen.