*1.Navn og efternavn(påkrævet)

*2.Tlf. nr.(påkrævet)

*3.E-mail(påkrævet)

*4.Fortæl kort om dig selv og hvor du står i livet (køn, alder, civilstatus, børn, job-/uddannelsessituation o.lign)(påkrævet)

*5.Hvad er grunden til, du ønsker en gratis afklarende samtale med mig?(påkrævet)

*6.Hvad består din problematik (i korte træk) af og hvor længe har den stået på?(påkrævet)

*7.Hvad har du tidligere forsøgt dig med for at komme din problematik til livs?(påkrævet)

*8.Hvorfor tror du, jeg kan hjælpe dig med din problematik?(påkrævet)

*9.Hvad drømmer du om at opnå?(påkrævet)

*10.Er du klar til at investere  tid, penge og energi i at få hjælp til din problematik?(påkrævet)