Data ved HCV-screening (den mobile klinik) Question Title * 1. Dato for screening: Dato Dato Question Title * 2. Har du et cpr-nummer: Ja Nej Ønsker ikke at oplyse Question Title * 3. Hvilket år er du født? 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Question Title * 4. Hvad er dit fødeland? Afghanistan Albanien Algeriet Argentina Armenien Australien Aserbajdsjan Bahamas Bangladesh Belgien Belize Benin Bhutan Bolivia Bosnien-Hercegovina Botswana Brasilien Bulgarien Burkina Faso Burundi Cambodja Cameroun Canada Chile Colombia Costa Rica Cuba Cypern Centralafrikanske Republik Congo Côte d’Ivoire (Elfenbenskysten) Kroatien Tjekkiet Danmark Dominikanske Republik Ecuador Egypten El Salvador Estland Etiopien Eritrea Fiji Finland Frankrig Gabon Gambia Georgien Ghana Grækenland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Haiti Honduras Ungarn Indien Indonesien Irak Iran Irland Israel Italien Island Jamaica Japan Jordan Kasakhstan Kenya Kirgisistan Kuwait Laos Letland Libanon Liberia Libyen Litauen Luxembourg Madagaskar Malawi Malaysia Mali Marokko Mexico Mongoliet Montenegro Mozambique Namibia Nepal Nederlandene (Holland) New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Nordkorea Nordmakedonien Norge Oman Pakistan Palæstina Panama Paraguay Peru Polen Portugal Qatar Rumænien Rusland Rwanda Saudi-Arabien Senegal Serbien Sierra Leone Singapore Slovakiet Slovenien Somalia Sydafrika Sydkorea Sydsudan Spanien Sri Lanka Sudan Sverige Schweiz Syrien Tadsjikistan Tanzania Thailand Togo Trinidad og Tobago Tunesien Tyrkiet Turkmenistan Uganda Ukraine Forenede Arabiske Emirater Storbritannien USA Uruguay Usbekistan Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe Question Title * 5. Hvad er dit køn? Kvinde Mand Non-binær Andet Question Title * 6. Er du indskrevet på et rusmiddelcenter? Ja Nej Ønsker ikke at oplyse Question Title * 7. Har du været testet for HCV før? Ja Nej Ved ikke Question Title * 8. Ved du om du er smittet med HCV? Ja, jeg er smittet Nej, jeg er ikke smittet Jeg har tidligere været smittet Jeg ved ikke om jeg er smittet Question Title * 9. Har du fået behandling for HCV før? Ja Nej Det ved jeg ikke Question Title * 10. Har du fast bolig? Ja Nej, jeg bor på herberg Nej, jeg bor hos venner/bekendte Nej, jeg overnatter på gaden Ønsker ikke at oplyse Andet (angiv venligst) Færdig