Tilmeldingsformular til fodboldskole

Oplysninger om barnet

Question Title

* 1. Navn:

Question Title

* 2. Fødselsdato:

Dato

Question Title

* 3. Seneste afsluttede klassetrin:

Question Title

* 4. Privatadresse:

Question Title

* 5. Tilhørsforhold til fodboldklub:

Medlem

Gæst

Forælders/værges 1 kontaktoplysninger

Question Title

* 6. Navn:

Question Title

* 7. E-mail:

Question Title

* 8. Mobilnummer:

Question Title

* 9. Arbejdstelefonnr.:

Question Title

* 10. Adresse:

Forælders/værges 2 kontaktoplysninger

Question Title

* 11. Navn:

Question Title

* 12. E-mail:

Question Title

* 13. Mobilnummer:

Question Title

* 14. Arbejdstelefonnr.:

Question Title

* 15. Adresse:

Kontaktperson ved nødstilfælde

Question Title

* 16. Navn:

Question Title

* 17. Relation til barn:

Question Title

* 18. E-mail:

Question Title

* 19. Mobilnummer:

Question Title

* 20. Arbejdstelefonnr.:

Question Title

* 21. Adresse:

Question Title

* 22. Navne på andre personer, der har tilladelse til at hente barnet:

Medicinske oplysninger

Question Title

* 23. Praktiserende læge:

Question Title

* 24. E-mail:

Question Title

* 25. Telefon:

Question Title

* 26. Adresse:

Question Title

* 27. Forsikringsselskab:

Question Title

* 28. Forsikringspolicenr.:

Question Title

* 29. Allergier:

Question Title

* 30. Andre vigtige medicinske oplysninger: