1.Hvad er dit fornavn?

2.Hvilken e-mailadresse må jeg bruge til at kontakte dig?

3.Hvad kan du især genkende hos dig selv? Du må gerne vælge flere.

Jeg har svært ved at holde pause uden dårlig samvittighed

Jeg stiller ofte høje krav til mig selv

Jeg tilsidesætter let mine egne behov

Jeg tager ofte for meget ansvar

Jeg oplever stress, tankemylder eller indre uro

Jeg har svært ved at mærke eller sætte mine grænser

Jeg er ofte selvkritisk

Andet (angiv venligst)

4.Hvorfor kunne du tænke dig at være med i pilotgruppen?

5.Hvad håber du især, at fællesskabet kan støtte dig i?

6.Hvordan forestiller du dig, at du vil deltage i fællesskabet?

Jeg vil gerne dele mine refleksioner og deltage i samtalerne

Jeg vil gerne deltage, men vil sandsynligvis mest læse med

Jeg ved det ikke endnu og vil gerne mærke mig frem

7.Har du mulighed for at afprøve månedens øvelse og deltage i mindst et par af de ugentlige check-ins?

Ja

Måske – det afhænger af mit overskud

Nej

8.Er du indstillet på at udfylde en kort evaluering og give ærlig feedback efter pilotmåneden?

Ja

Nej

9.Er der noget, du har brug for, for at fællesskabet kan føles trygt og overskueligt for dig?

10.Jeg har forstået, at fællesskabet ikke erstatter individuel behandling.

Ja