* 1. Undertegnede forældre/værge giver hermed Luftballonen tilladelse til at søge om økonomisk tilskud til mit barns deltagelse i Luftballonens astma- og træningskursus.

Luftballonen erklærer hermed at alle givne oplysninger behandles fortroligt, og kun anvendes i f. m. ansøgning om økonomisk tilskud.

* 2. Personlige data. (Luftballonen er underlagt datatilsynets bestemmelser)

* 3. Oplysninger bedes besvaret i størst muligt omfang.

* 4. Oplysninger om hvem der behandler deltager

* 5. Jeg er indforstået med at ansøgte økonomisk tilskud udbetales direkte til Luftballonen

* 6. Hermed accepteres samtykkeerklæring

T