Luftballonen Sommercamp 2020 - Deltager

Ansøgning deltager 2020

Dette ansøgningsskema indeholder såvel almindelige som personfølsomme oplysninger.
Luftballonen og databehandler SurveyMonkey overholder alle krav til beskyttelse af personlige data jf. Persondataforordningen, så I er sikre på at vi behandler jeres data sikkert. Ingen data deles med andre.
(For yderligere info se: https://da.surveymonkey.com/mp/legal/privacy-policy/#pp-section-1)

NB! Der tager 10-15 minutter at udfylde skemaet, så det er en god ting lige at gennemse skemaet først og finde de ønskede oplysninger inden du begynder.

Question Title

* 1. Vi ansøger hermed om deltagelse i:

Camp Midgård : Alder 9 til og med 12 år.

Camp Asgård: Alder 13 til og med 15 år.

Camp Danaheim: Alder 15 til og med 17 år.

Question Title

* 2. Følgende forældre giver hermed samtykke til mit barns deltagelse på Luftballonen Sommercamp.

Navn:

Adresse:

Adresse (forts):

Postnr.:

By:

Kommune:

Telefon:

Mobil:

E-mail adresse:

Question Title

* 3. Oplysninger om deltager:
(Alle oplysninger behandles fortroligt)

Fornavn:

Efternavn:

CPR-nummer:

Klassetrin:

Question Title

* 4. Har dit barn

Astma

Eksem

Høfeber

Allergi

Fødevareallergi/intolerans

Husstøvmideallergi

Andet (angiv venligst)

Question Title

* 5. Hvad er dit barn allergisk over for?

Question Title

* 6. Hvilke fødevarer er dit barn allergisk overfor? Sæt kryds ved alle kendte allergier/intolerancer.

Æg

Mælk

Laktose

Gluten

Nødder (angiv i så fald hvilke)

Frugt (angiv i så fald hvilke)

Grøntsager (angiv i så fald hvilke)

Citrus

Andet (angiv venligst)

Question Title

* 7. Hvilken reaktion får dit barn ved indtagelse af disse fødevarer? Oplys her hvilken fødevare der giver en reaktion. Fx. æg giver kløe eller nødder kan give vejrtrækningsbesvær.

Question Title

* 8. Bruger dit barn epipen?

Nej

Question Title

* 9. Hvem er jeres egen læge?

Question Title

* 10. Hvilken speciallæge/sygehus bruger barnet i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

Question Title

* 11. Hvornår har dit barn sidst besøgt egen læge/speciallæge/sygehus i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

Question Title

* 12. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 1

Medicinens navn:

Medicinens styrke:

Antal Indtag, morgen:

Antal indtag, middag:

Antal indtag, aften:

Question Title

* 13. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 2

Medicinens navn:

Medicinens styrke:

Antal Indtag, morgen:

Antal indtag, middag:

Antal indtag, aften:

Question Title

* 14. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 3

Medicinens navn:

Medicinens styrke:

Antal Indtag, morgen:

Antal indtag, middag:

Antal indtag, aften:

Question Title

* 15. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 4

Medicinens navn:

Medicinens styrke:

Antal Indtag, morgen:

Antal indtag, middag:

Antal indtag, aften:

Question Title

* 16. Deltagere med astma skal 14 dage før campen måle lungefunktion. Luftballonen tilbyder køb af peakflowmeter til kr. 100,-. Ønsker du at bestille et?

Nej

Andet (angiv venligst)

Question Title

* 17. Har dit barn andre sygdomme (fx sukkersyge) eller andre diagnoser der kræver specielle hensyn?

Question Title

* 18. Hvis ja, oplys venligst her, hvis dit barn bruger medicin for disse sygdomme.
(Skriv her både hvilken slags medicin samt sygdom)

Question Title

* 19. Er dit barn sengevæder?

Nej

Question Title

* 20. Har du yderligere oplysninger, der kan have interesse for Luftballonen i relation til dit barns deltagelse? (herunder familiemæssige forhold)

Question Title

* 21. Vedrørende forsikringer. Mit barn er dækket af:

A: Ulykkesforsikring

B: Familieforsikring

Question Title

* 22. Luftballonen sponsorerer en løbe T-shirt; angiv venligst størrelse.

8-10

12-14

XXL

Andet (angiv venligst)

Question Title

* 23. Hvor hørte du om Luftballonen Sommercamp:

via hjemmesiden

via Astma-Allergi Danmarks blad

via Facebook

via venner/familie/bekendte

via egen læge

via speciallæge

via sygehus

andet

Andet (angiv venligst)

Question Title

* 24. SAMTYKKE
Du vil på et senere tidspunkt modtage indbetalingskort for dit barns deltagelse (1400 kr. for de to yngste lejre og 1700 kr. for de ældste deltagere). Udover dette søger Luftballonen midler hos din lokale Lions Club, som et bidrag til campen.
Kan du acceptere, at vi søger på dit barns vegne?

Nej

Question Title

* 25. NYHEDSMAIL
Må vi kontakte dig via din e-mail omkring optagelse i campen, nyheder og vigtige informationer om campen via e-mail?
Det er vigtigt, ift. overholdelse af Persondataforordningen, at I udfylder dette spørgsmål.

Nej

Skriv e-mail her:

Question Title

* 26. Dato:

Dato:

Question Title

* 27. Navn:

Når du trykker på Klik for send accepterer du at Luftballonen indsamler og gemmer dine oplysninger i en periode.

Question Title

* 1. Vi ansøger hermed om deltagelse i:

Question Title

* 2. Følgende forældre giver hermed samtykke til mit barns deltagelse på Luftballonen Sommercamp.

Question Title

* 3. Oplysninger om deltager:(Alle oplysninger behandles fortroligt)

Question Title

* 4. Har dit barn

Question Title

* 5. Hvad er dit barn allergisk over for?

Question Title

* 6. Hvilke fødevarer er dit barn allergisk overfor? Sæt kryds ved alle kendte allergier/intolerancer.

Question Title

* 7. Hvilken reaktion får dit barn ved indtagelse af disse fødevarer? Oplys her hvilken fødevare der giver en reaktion. Fx. æg giver kløe eller nødder kan give vejrtrækningsbesvær.

Question Title

* 8. Bruger dit barn epipen?

Question Title

* 9. Hvem er jeres egen læge?

Question Title

* 10. Hvilken speciallæge/sygehus bruger barnet i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

Question Title

* 11. Hvornår har dit barn sidst besøgt egen læge/speciallæge/sygehus i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

Question Title

* 12. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 1

Question Title

* 13. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 2

Question Title

* 14. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 3

Question Title

* 15. Medicin mod astma/allergi eller cremer mod eksem nr. 4

Question Title

* 16. Deltagere med astma skal 14 dage før campen måle lungefunktion. Luftballonen tilbyder køb af peakflowmeter til kr. 100,-. Ønsker du at bestille et?

Question Title

* 17. Har dit barn andre sygdomme (fx sukkersyge) eller andre diagnoser der kræver specielle hensyn?

Question Title

* 18. Hvis ja, oplys venligst her, hvis dit barn bruger medicin for disse sygdomme. (Skriv her både hvilken slags medicin samt sygdom)

Question Title

* 19. Er dit barn sengevæder?

Question Title

* 20. Har du yderligere oplysninger, der kan have interesse for Luftballonen i relation til dit barns deltagelse? (herunder familiemæssige forhold)

Question Title

* 21. Vedrørende forsikringer. Mit barn er dækket af:

Question Title

* 22. Luftballonen sponsorerer en løbe T-shirt; angiv venligst størrelse.

Question Title

* 23. Hvor hørte du om Luftballonen Sommercamp:

Question Title

Question Title

* 25. NYHEDSMAIL Må vi kontakte dig via din e-mail omkring optagelse i campen, nyheder og vigtige informationer om campen via e-mail? Det er vigtigt, ift. overholdelse af Persondataforordningen, at I udfylder dette spørgsmål.

Question Title

* 26. Dato:

Question Title

* 27. Navn:

* 3. Oplysninger om deltager:
(Alle oplysninger behandles fortroligt)

* 18. Hvis ja, oplys venligst her, hvis dit barn bruger medicin for disse sygdomme.
(Skriv her både hvilken slags medicin samt sygdom)

* 25. NYHEDSMAIL
Må vi kontakte dig via din e-mail omkring optagelse i campen, nyheder og vigtige informationer om campen via e-mail?
Det er vigtigt, ift. overholdelse af Persondataforordningen, at I udfylder dette spørgsmål.