side

* 1. Vi ansøger hermed om deltagelse i:

* 2. Følgende forældre giver hermed samtykke til mit barns deltagelse i Luftballonens terapeutiske astmakursus:

* 3. Er telefonnumrene hemmelige?

* 4. Oplysninger om deltager:
(Alle oplysninger behandles fortroligt)

* 5. Har dit barn

* 6. Hvilken lægeordineret diæt har dit barn?

* 7. Hvad er dit barn allergisk over for?

* 8. Hvem er jeres egen læge?

* 9. Hvilken læge/eller sygehus bruger I når barnet skal ses i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

* 10. Hvornår har dit barn sidst besøgt egen læge/speciallæge/sygehus i forbindelse med sin astma/allergi/eksem?

* 11. Har dit barn andre kroniske lidelser end astma/allergi/eksem – f. eks. diabetes?

* 12. Er der nogle fysiske eller psykiske begrænsninger, der skal tages hensyn til i lejren?
(F. eks. problemer med ledbånd, muskler og lign.)

* 13. Har dit barn tidligere deltaget i en astmalejr eller gået på astmaskole?

* 14. Har dit barn tidligere været på lejr og været hjemmefra i mere end en uge?

* 15. Er dit barn sengevæder?

* 16. Er dit barn bekendt med Peak-flowmålinger (pusteprøver)?

* 17. Hvilke fritidsinteresser dyrker dit barn – f. eks. sport, idræt, musik, teater, sang m.m.?

* 18. Evt. familiemæssige forhold som Luftballonen bør vide. (Luftballonen er underlagt tavshedspligt):

* 19. Vedrørende forsikringer. Mit barn er dækket af:

* 20. Medicin 1:

* 21. Medicin 2:

* 22. Medicin 3:

* 23. Medicin 4:

* 24. For deltagere med eksem: Første type créme:
(Bruges flere slags udfyldes også spørgsmål 25)

* 25. For deltagere med eksem: Anden type créme:

* 26. Oplys her, hvis dit barn bruger medicin i f.m. anden sygdom?
(Skriv her både hvilken slags medicin samt sygdom)

* 27. Har du yderligere oplysninger, der kan have interesse for Luftballonen i relation til dit barns deltagelse?
(F. eks. hensyn til mad, andre børn, sovesituation, ordblindhed, psyke ……?)

* 28. Mit barns Navn, Adresse og Telefonnummer må gerne angives på en INTERN Adresse- og telefonliste, der KUN oplyses til de øvrige deltagere i lejren.

* 29. Luftballonen sponsorerer T-shirts; angiv venligst størrelse.

* 30. Hvor hørte du om Luftballonen:

* 31. Luftballonen stiller husstøvmidetæt betræk til rådighed. Angiv venligst om dit barn et sådant.

* 32. Luftballonen tilbyder køb af Peakflow måler til kr. 80,-. Kan bestilles her.

* 33. Dato:

* 34. Navn:

T